※ご提供いただいた個人情報は、主催・主管・特別協賛・後援団体よりイベント・研修会のご案内等に活用することがあります。
　　第三者への提供はいたしません。また、適切な管理体制のもと、日本ボディポテンシャル協会が管理します。
※【連絡先】フリーダイヤル０１２０－５２５２０５　　　申込書ＦＡＸ先　０２３－６７４－７４３２　　

希望研修会	□　A級公認指導士　　　　　□　公認指導士　□　介護予防体操指導士　　□　ポール体操指導士　□　ヨーガ公認指導士　　　　□　骨盤体操インストラクター　□　高齢者運動機能改善指導者　　　□ポテンシャル・ハンド・サポートＡ級公認指導士
希望会場	□北海道　　□秋田　　□仙台　　□東京　　□千葉　　□大阪　　□名古屋　　□広島　　□福岡　　　□熊本　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　※前期後期の希望会場が異なるときはその旨もご記入下さい
希望日時	前期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　後期
氏名	ふりがな	性別	生年月日
		□男　　□女	ＴＳ　　　　年　　　月　　日生　　　　　歳Ｈ
住所	ふりがな
	〒
ＴＥＬ		ＦＡＸ
携帯		緊急連絡先
勤務先		職種
主な資格


指導歴	年　　　　ヶ月
	年　　　　ヶ月
	年　　　　ヶ月
	年　　　　ヶ月
地域と健康づくりとのかかわりについてご記入下さい。
※キャンセル待ち希望、その他ご連絡・ご相談などありましたら、ご記入ください。